Mi az aranyér?

Aranyér.:

Az aranyér (nodus haemorrhoidalis, hemorrhoid) egy érköteg, mely a végbélnyálkahártya alatt található. A szabályos végbélműködéshez, a széklet tartásához, illetve a megfelelő széklet ürítési mechanizmushoz pótolhatatlan szerepe van ezen érhálózatnak, érpárnázottságnak. A végbél, illetve a végbélnyálkahártya finom ér- és ideghálózattal rendelkezik, szervezetünk egyik legérzékenyebb területe. Ha az érpárnát rögzítő kötőszövet megnyúlik, az érhálózat kitágul, az aranyeres párna lecsúszik, a végbélcsatornából előesik, aranyeres betegségről beszélünk.

A kialakult aranyérbetegség vissza nem fordítható, kezelés nélkül panaszokat okoz, előbb-utóbb a legsúlyosabb szövődmények is kialakulhatnak. A végbéltáji panaszok esetén: nemcsak aranyérbetegség okozhat olyan tüneteket, hanem a nyálkahártya gyulladása, kifekélyesedése, a végbél jó- és rosszindulatú daganatai is. A végbélrák azonban korai szakaszban felfedezve gyógyítható betegség. Ezért nagyon fontos, hogy mielőbb rászánja magát a beteg az orvosi vizsgálatra. A vizsgálat - a végbéltükrözés - nem fájdalmas, percek alatt elvégezhető, és pontos, megnyugtató eredményt ad. Viszont általános tapasztalat az, hogy a betegek nem szívesen fordulnak végbéltáji panaszukkal az orvoshoz. Beszélni kell a kellemetlen tüneteikről, és meg kell mutatni a fájdalmas területet, félnek a vizsgálattól, félnek az esetleges rossz hírtől.

Az aranyérbetegség a leggyakoribb végbél környéki betegség. A fejlett országok felnőtt lakosságának közel 50%-nál megtalálható valamilyen fokú aranyeres elváltozás, mely így népbetegségnek tekinthető.

Elhelyezkedésük szerint külső és belső aranyeres hálózatot különböztetünk meg. A belső aranyerek szakorvosi vizsgálat alkalmával igazolhatók könnyen, míg a külső aranyerek végbélnyílásnál tapintható és látható csomóként jelennek meg. Cél az eredeti állapot megtartása (preventio), illetve kialakult betegség esetén az érpárna és a végbélnyálkahártya épségének kialakítása, betegség megszüntetése.

Az aranyereket kiváltó tényezők

Okok közül kiemelendő a veleszületett, örökletes tényezők (kötőszöveti gyengeség), fokozott hasüregi nyomásviszonyok (terhesség, szülés, székrekedés, nehéz súlyok emelése, bélürülési zavarok), illetve egyéb civilizációs ártalom, mint például elhízás, életmódbeli káros tényezők (mozgáshiány, tartós állás-ülés), helytelen táplálkozás (rostszegény étrend, csípős, fűszeres, zsíros ételek) és az alkoholfogyasztás.

Az aranyeres betegség fő tünetei

vérzés,

fájdalom,

kitüremkedés,

előesés (prolapsus),

viszketés,

váladékozás,

székelési nehezítettség

A tünetek felléphetnek egészen korai stádiumban is, de lehet, hogy előrehaladottabb fokozatnál sem észlel a beteg panaszt, így későn jut el orvoshoz. A korai felismerés (tünettel vagy anélkül) lehetővé teszi a kíméletes, ambuláns gyógyítást, míg későn felismert esetben sokszor már csak a műtét segít véglegesen.

A tünetek a napi normális életvitelt zavaró vagy akár lehetetlenné tévő kellemetlen panaszokká válhatnak.

A fent felsorolt tünetek az aranyér tünetei, de más, súlyosabb betegség hírnökei is lehetnek, ezért érdemes panaszok esetén orvoshoz fordulni.

Tünetekre való magyarázat

A betegek panaszai közül a leggyakoribb az aranyerek vérzése, mely általában friss piros vérzésként jelentkezik, vagy a toilette papíron pecsételően vagy a WC kagylóba csöppenve látszik. Az előesés (prolapsus) a székelési préselés során alakul ki és társul egy kellemetlen nyomásérzéssel, fájdalommal. III.-IV. fokban az aranyerek nem húzódnak vissza, és ennek hatására elégtelen lesz az érpárnázottság, mely miatt váladékozást, nyálkahártya irritáció miatti nedvedzést észlelünk. Ezen nedvek felmarják a végbél (perianalis) regiót és felelőssé tehetőek a perianalis irritációért vagy a viszketésért. A IV. fokban az erek megtöretődnek (strangulálódnak), elfolyásuk, kiürülésük lehetetlenné válik és heves, akut fájdalmat okoznak. A vénás elfolyás akadályozottsága és az erek akut, gyulladt állapota kizáródáshoz (incarceratiohoz) vezet, mely thrombosist és elhalást eredményez. Ezek a tünetek kialakulhatnak vagy rosszabbodhatnak a terhességek alatt, szülést követően, székrekedéses állapotban, jelentős testsúly ingadozás során (obesitas), illetve munkahelyi körülmények miatt (tartós állás/ülés).

Az aranyeres betegség szövődményei

Súlyos szövődménye lehet az aranyeres csomók kizáródása, az ún. „aranyeres krízis” (fájdalom, duzzanat, gyulladt végbéltáji erek, hőemelkedés vagy láz, elesettség) kialakulása. Ilyen esetben sürgős proktológiai/sebészeti ellátása szükséges!

Gyakoribb szövődménye még a vérzés. Első alkalommal - különösen, ha valaki nem tud létező aranyeréről a végbélből származó vérzés felesleges rémületet is okozhat. Az esetek egy részében azonban végbéldaganat tünete is lehet, ezért az aranyér kezelést vagy műtétet megelőzően mindig végzünk végbéltükrözést.

A gyakori vérezgetés következtében azonban krónikus vérszegénység alakulhat ki.

Aranyeres betegek vizsgálata, diagnózis

A vizsgálathoz előkészítés (beöntés, bélmosás, hashajtás) nem szükséges, székletürítés vizsgálat előtt javasolt. A vizsgálat előtti koplalás, illetve éhgyomri állapot nem szükséges.

A konzultáció a páciens kikérdezésével kezdődik. A következő kérdésekre mindenképpen számítani lehet:

 Rendszeres-e a széklete?

 Véres széklete volt-e már?

 Fájdalma székeléskor előfordult-e?

 Duzzanatot, csomót tapint-e?

 Viszketést, váladékozást, fogyást észlelt-e?

 Volt, van-e a családban rosszindulatú daganatos beteg?

 Panaszaival vizsgálták-e már korábban?

 Van-e egyéb betegsége, gyógyszerérzékenysége?

 Szed-e valamilyen gyógyszert, különös tekintettel a véralvadásgátlókra?

Érdemes a válaszokat előre átgondolni, a korábbi papírokat elhozni.

A proktológiai vizsgálatot a legkevésbé kellemetlen és a szemérmet legkevésbé bántó bal oldalfekvő helyzetben, a hashoz felhúzott térdekkel végzik. Nagyon fontos a vizsgálat és a kezelés alatt a testi-lelki ellazulás, ami a körülményeket tekintve sokszor igen nehéz. Ehhez segít talán hozzá a nyugodt környezet, a vizsgálószemélyzet türelme és megnyugtató viselkedése.

A vizsgálat minden esetben a végbéltájéki (perianalis) bőrterület megtekintésével kezdődik. A következő elváltozások ismerhetőek fel e terület megtekintésekor: bőrkinövés (skin tag), fissura (végbél repedés), fistula (végbél sipoly), abscessus (tályog), polip (jó-) vagy rosszindulatú daganat.

Ez után következik az ujjal való végbélvizsgálat (rectalis digitalis vizsgálat, RDV), mikor is a végbél fájdalma, a fájdalmasság iránya, a záróizom feszessége, esetleges kinövések is vizsgálhatók. Nagy fájdalom esetén további vizsgálatot nem végeznek, a betegség állapotát csak rontja, a komplex vizsgálat egy későbbi időszakban folytatandó, addig tüneti kezelést alkalmaznak.

A végbéltükrözéskor (anoscopia) a végbél alsó 4-8 centiméterét vizsgálják, ekkor lehet a normál érpárnázottságot (a bal oldalsó, a jobb elülső és a jobb hátsó régió (3, 7, 11 óra)), illetve az aranyerek állapotát rendesen megítélni. Az aranyerek nagyságát, súlyosságát, gyulladásos állapotát, illetve a vérzés intenzitását megítéli az orvos. Ilyen előkészülettel történik az aranyerek esetleges kezelése – gyűrűzése – is. Ha a panaszok és tünetek, a talált kép felveti más, súlyosabb betegség (például vastagbélrák) meglétét, úgy indokolt a további tükrözéses vastagbél vizsgálat (colonoscopia) elvégzése.

Fontos elkülöníteni a székeléstől független vagy székelés kapcsán jelentkező végbélvérzést, és gondolni kell colorectalis (vastagbél) rák előfordulásának lehetőségére, és annak kizárására (colonoscopia).

Aranyerek klasszifikációja

A beosztás az aranyeres csomóknak a nagyságát, és előesésének (prolapsus) súlyosságát osztályozza. Ez a besorolás nem tükrözi szükségszerűen a beteg panaszainak súlyosságát.

 Az elsőfokú nodusok vérezhetnek, de nincsen egyáltalán prolapsus.

 A másodfoknál az aranyerek prolabálódnak nyomásfokozódás (székelés) esetén, de spontán visszahúzódnak.

 A harmadfokú aranyerek esetében a székeléskor előesett csomók csak manuális repositio (ujjal való visszahelyezés) segítségével helyezhetőek vissza.

 A negyedfok a végső stádium, itt előesett, kizáródott, incarcerált aranyeres csomók vannak.

Az aranyér kezelése

A kezelésnél figyelembe kell venni az aranyerek stádium beosztását, illetve a beteg panaszainak súlyosságát.

Konzervatív kezelés

A konzervatív terápia első lépéseként a diétás és életmódbeli változtatásokat lehet kiemelni. A rostmennyiség bevitelének növelése és a kellő folyadékbevitel lágyítja a székletet, megelőzi a székrekedést, kialakítja a rendszeres székelést, ezáltal csökkenti a székelési prés alkalmazását. A fokozott rostbevitel kimutatottan csökkenti a székeléskor jelentkező aranyeres vérzést, illetve a székeléssel kapcsolatos diszkomfort érzés előfordulását belső aranyerekkel rendelkező betegeknél, de nem javít a prolapsus súlyosságán. A rostbevitel növelése a prolapsussal nem járó aranyerek esetében enyhíti a panaszokat, de kb. 6 hét kell az érezhető eredményig. Az életmódbeli változtatások magukban foglalják a rendszeres testmozgást, a testsúly optimalizálását, a rendszeres székelési szokások kialakítását.

Számos készítmény áll rendelkezésre az aranyerek gyógyszeres kezelésére. A kúpok legtöbbször helyi fájdalomcsillapítókat, enyhe érösszehúzókat (astringens), vagy gyulladáscsökkentőket tartalmaznak. Ezen összetevők átmenetileg csökkentik a tüneteket, de mivel alapvetően nem befolyásolják az aranyerek kóros mechanizmusát, nem hatnak az analis érpárnázottságra. Tartós alkalmazása a végbél bőrének irritációját, ekcémát okozhat, illetve az összetevők rectalis felszívódása miatt szisztémás mellékhatások is jelentkezhetnek. A szájon át szedhető készítmények hatóanyagai a vénás tónust javítják, illetve gátolják a prosztaglandin felszabadulását. Ezen hatások jól kihasználhatók akut aranyeres krízisben illetve haemorroidectomiát követő másodlagos vérzés megelőzésére.

Sürgősségi sebészi beavatkozások

Járóbeteg rendeléseken alkalmazható sebészi megoldások II., III. fokú nodusok esetében lehetségesek. Ezen kezelések fájdalommentesen elvégezhetőek, mivel a kezelés lokalizációja a línea dentata (érzőzóna) felett, fájdalom beidegzéssel nem rendelkező területen történik. Ha fáj a betegnek, akkor nem jó magasságban történik a beavatkozás. Leggyakrabban alkalmazott ambuláns kezelés az 1963-ban Barron által kifejlesztett technika, mely során anoscopián keresztül felkeresik az aranyerek eredését és egy speciális eszközzel gumigyűrűt helyeznek fel az érhalmaz tövére (ligatio). A strangulált nodusok (lekötött aranyerek) napok alatt necrotizálnak (elhalnak), majd lelökődnek. Alapjuk ezt követően behámosodik.

A három típusos lokalizáció közül csak az egyik irányt kezelik egy alkalommal és minimum 2 hét gyógyulási időszakot követően ligálják a következő irányban lévő érhalmazt. A kezelés során kialakulhatnak szövődmények az enyhébbtől egészen a nagyon súlyosig. Haemorroidealis thrombosis, gyűrű dispositio, enyhe vérzés, végbél nyálkahártya fekély, tartós diszkomfort érzés tekinthető enyhébbnek. Súlyosnak minősített már a vizelet retenció, heves rectalis (végbél) vérzés, kismedencei sepsis (gyulladás), perianalis abscessus(tályogképződés).

Ambuláns eljárások közé sorolható még az injekciós scleroterápia, cryotherápia, infravörös fotocoagulatio, illetve a Doppler vezérelt artéria aláöltés.

A III.-IV. fokú aranyereket ambulánsan kezelni nem hatásos, illetve veszélyes. Ebben az esetben egynapos sebészeti beavatkozásként alkalmaznak egy fájdalommentes, modern műtétet (LONGO).

Hagyományos műtéti megoldás

A műtéti megoldás mellett döntenek III.-IV. fokú aranyerek esetében, illetve a korábbiakban említett metódusok hatástalansága, tartós panaszok fennállása esetén.

Általános megítélési elv, hogy a hagyományos (nyitott és zárt) haemorrhoidectomiák jelentős mértékben érintik az anoderma (végbél) érző területét, emiatt komoly fájdalommal járnak műtétet követően, illetve a műtét későbbiekben befolyásolja a széklettartási képességet, vagy tartós stenosist (szűkületet) okozhat. Ezért ma már ritkán alkalmazzák.

Európában a Milligan-Morgan szerinti nyitott aranyérműtét terjedt el leginkább, melyet 1937-ben vezettek be a gyakorlatba. Ennél a műtéttípusnál a bőr és nyálkahártya bemetszést követően lepreparálják az aranyeres halmazt az analis sphincter (végbélzáró) izomzatról, a tápláló eret lekötik, és a sebet nyitva hagyják, hogy későbbiekben sarjadjon magától. A sebfelszínek között nyálkahártya és bőrhidakat kell hagyni, hogy a gyógyulás oldalról történhessen.

Általában a betegek addig maradnak kórházban, míg az első szövődménymentes székletürítés megtörténik. A hazamenetel függ még a betegek fájdalmaitól, illetve annak kórházi csillapításának szükségességétől (iv. th.). Kellő felvilágosítás és kielégítő háziápolás mellett a betegek hamarabb otthonukba bocsáthatók. Ilyen esetben felügyelni kell a sebek állapotát, a széklethabitus rendezését, a higiéniai teendők betartását, a lázmenetet, a vizeletürítést és tekintetbe kell venni utóvérzés, gyulladás lehetőségét.

Longo szerinti aranyérműtét

Az előrehaladott, prolapsussal járó, III.-IV. fokú aranyerek sebészetében új fejezetet nyitott meg Antonio Longo, palermói sebész 1993-ban, amikor bemutatta azt az új technikát, melyet most már több mint 10 éve alkalmaznak a modern gyógyászatban.

A műtéthez egy körkörös bélvarrógépet (PPH gép) használnak. Egy dupla titán kapocssor és körkörös penge segítségével a végbél csatornából egy nyálkahártya hengert metszenek ki (circularis mucosectomia) és egy varratsort hoznak létre a szövetek egyesítésére. Ezzel elérik, hogy az előesés szűnik, a nodusok (aranyerek) visszahúzódnak, javul a vénás kiáramlás, kiürülnek a véredények. Az aranyereket tápláló verőereket megszakítja, ezzel elsorvasztva a bennmaradt ereket.

A műtét során az érző bőrterület nem érintett, illetve bőrsebzés nem történik, így a műtét utáni fájdalom minimális, a kórházi elbocsátás, illetve a munkaképesség visszanyerése rövid időn belül megtörténik (financiális és szociális biztonság).

A műtétet általános, vagy gerincvelői érzéstelenítésben végzik, várható időtartama 20 perc. Előfordulhat végbél körüli véraláfutás, a külső aranyerek és a kis bőr függelékek vizenyője, duzzanata, gyulladása.

A műtétet követő héten, a panaszok enyhülésével a fizikai terhelés lassan fokozható, de erős fizikai igénybevétel, sportolás, tartós ülés, préselés nem megengedett. A megszokott diéta rostos táplálékokkal való kiegészítése, bő folyadékbevitel javasolt. A műtétnek ritkán vannak gyulladásos szövődményei, melyek oka baktériumoknak a mélyebb szövetekbe való jutása, tályogképződés. Ennek megelőzésére antibiotikumot adnak.