A bet365-ön kifizetéskor, hogyan adjam meg a bankfiók címét?

Az van,hogy most szeretnék kivenni pénzt a bet365-ös számlámról,de amikor a weboldal kéri a bankfiók címét,akkor nem tudom,hogy hogyan adjam meg.Úgyanis elsőre az első rubrikába csak a címet írtam be,de azt írta ki,hogy a név is kell,de úgy meg nem fért a rubrikába és,persze rögtön akkor arra gondoltam,hogy mind a 4 rubrikába kell kitölteni a címet,de egy rubrika elé sincs beírva,hogy oda,akkor most mi is menne.Akkor ezt most hogy is kell?

Itt egy kép:

[link]